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    生孩子,剖还是不剖?

    2021-03-29 06:18:43梅斯医学
    核心提示:安全最重要!

    近日,在JAMA NetOpen上发表的一项对110多万瑞典儿童为期13年的的队列研究发现,与阴道分娩相比,剖宫产分娩的儿童神经发育障碍的风险增加了10%至30%。但这种关联也可能与家族遗传有关。


    该研究纳入1179341名儿童,其中1048838名经阴道分娩,59514名通过计划剖宫产分娩, 70989名是经产内剖宫产分娩。

    在控制协变量(父母和新生儿特征、母体合并症和妊娠并发症)分析显示,与阴道分娩相比,剖宫产分娩可增加儿童神经发育障、多动障碍(ADHD)、智力障碍、交流障碍以及学习障碍风险。

    为了排除儿童神经发育障碍的家族本身遗传和环境等潜在因素,研究人员进一步对产妇亲属的神经发育进行评估。值得一提的是,当研究对潜在因素进行调整后,发现计划内和产时剖宫产与结局之间的关联性显着减弱,此时的产时剖宫产与自闭症谱系障碍(ASD)、交流障碍、任何精神病、焦虑症和抑郁症无关。计划内或产时剖宫产与抽动障碍、强迫症、双相情感障碍或精神分裂症无关。

    因此,整个研究结果表明,与通过阴道分娩的儿童相比,剖宫产分娩出生的儿童被诊断出患有神经发育障碍,ADHD和智力障碍的风险增加10%到30%。通过计划剖宫产分娩出生的儿童发生ASD,沟通障碍和学习障碍的风险增加。然而,这些关联在很大程度上可能是由家族性遗传引起的。总体而言,剖宫产分娩与儿童神经发育和精神疾病之间并不存在因果关系。

    剖宫产,顾名思义,是一种通过腹部和子宫切口分娩婴儿的外科手术方法。早在公元700年,古罗马就有施行剖宫产的法律规定,那时人们将妊娠末期死去的孕妇剖宫取出胎儿,然后才准安葬,这是世界上最早的剖宫产手术的记录。直到1610年,国外才第一次在活人身上行剖宫产术。

    直到19世纪70年代,剖宫产技术仍然比较粗糙。1982年,德国产科医生Adolf Kehrer开展利用缝合伤口来防止子宫出血的方法,这种低水平横切口至今仍在使用。随着消毒、洗手和抗生素的出现,剖宫产的手术效果进一步改善。随后包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉在内的区域麻醉也已发展起来,成为剖宫产后缓解疼痛和改善效果的流行方法。

    随着医学的发展剖宫产成为一种分娩选择,剖宫产率在全球范围内逐渐上升。据2020年北京大学公共卫生学院刘建蒙团队在顶刊JAMA 在线发表题为“Trends in Cesarean Delivery Rates in China, 2008-2018”的1.6亿大数据研究来看 ,在我国,剖宫产率在一些大都市有所下降,但在全国出生最多的农村地区却有所上升。同时,城乡差异随着时间的推移而减少。

    事实上,关于剖宫产作为分娩方式,医学有很多相关研究。去年哈佛大学公共卫生学院Jorge E Chavarro教授团队发表在JAMA NetOpen的191万人大规模前瞻性队列研究结果提示,与经阴道分娩的人相比,剖宫产产儿成年后肥胖风险增加11%,出现2型糖尿病的风险增加46%。进一步校正体重指数后,剖宫产儿成年后出现2型糖尿病的风险仍增加34%。

    需要指出的是,Chavarro教授团队的这项研究具有一定的局限性。缺乏剖宫产指征的数据,孕产妇关于出生方式的报告和其他与妊娠有关的信息是回顾性报告,因此容易引起回忆偏倚。

    正如部分医疗发展一样,剖宫产作为医疗手段也具有一定的争议性,有些研究表示会增加分娩儿疾病风险,有些研究指出风险来源于遗传或其他环境因素。

    尽管通常对孕妇进行剖宫产的短期结果有充分建议,但对剖腹产的长期影响知之甚少。与任何外科手术一样,剖宫产也存在短期及长期风险,长期风险可能在实施剖宫产很多年后才会凸显,给母亲及子代的健康、甚至母亲未来的妊娠造成影响。鉴于这些争议,英国爱丁堡女王大学Sarah J.Stock博士进行了一项剖宫产长期风险与获益的荟萃分析,研究结果发表在PLOS Medicine上。

    在该项将近3000万人的荟萃分析中,研究人员将产妇主要结果定为盆底功能障碍,婴儿主要研究结果是哮喘,产妇未来怀孕的主要结果为胎儿围产期死亡情况。

    结果发现,剖宫产妇女尿失禁的风险降低了44%,盆腔器官脱垂的风险降低了71%。但是,剖宫产分娩的儿童在5岁后变得肥胖的可能性增加59%,12岁内患哮喘的可能性增加21%。产妇再次怀孕,流产的可能性会高出17%,而死产的可能性高出27%。另一方面,前置胎盘的风险要高74%。

    十月怀胎,一朝分娩。鉴于剖宫产顾虑,现实生活中很多产妇和家属主张顺产,然而必须指出的是有很多情况是只能剖宫产。在医院,医生也并不是随便做手术,需要遵循剖宫产指征。我国早在2014年就颁布了《剖宫产手术的专家共识(2014)》(下文简称《共识》)。

    《共识》指出,不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态为剖宫产指征,具体为:胎儿窘迫、头盆不称、瘢痕子宫、胎位异常、前置胎盘及前置血管、双胎或多胎妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、孕妇存在严重合并症和并发症以及妊娠巨大儿者。

    总体而言,在分娩过程中,母亲的安全尤为重要,凡会影响到母亲生命安全的一些情况,都需要剖宫产;再者影响宝宝安全的,也需要剖宫产;其次,各种原因导致胎儿无法顺利下降,造成梗阻性难产的情况也需进行剖宫产。

    1985年以来,国际医疗卫生界认为剖宫产率保持在10%―15%之间是最为理想的。此后,在发展中国家及发达国家,剖宫产均变得越来越普遍。当符合剖宫产医学指征时,实施剖宫产可以有效的预防孕产妇死亡和围产儿死亡及相关疾病。

    2011年,世卫组织对剖宫产的分类体系进行了系统综述,结论为Robson分类系统是可以满足目前的国际和地区需求的最适宜的系统。世卫组织建议以此为基础制定适用于全球的剖宫产分类系统。

    随着时代发展,全球卫生保健部门对尊重产妇自主权和人权的认识不断提高,剖宫产已成为分娩选择之一,由于传统时代原始分娩观念对剖宫产造成的误解,是否剖宫产难免存在两难局面,经常也会看到很多关于是否剖宫产引发家庭矛盾的新闻。需要指出的是,尽管医学界研究关于剖宫产长期影响进行了多方面研究,但是具体机制尚未有定论。

    总之,分娩绝非易事,无论是顺产还是剖宫产都应从母亲和婴儿安全出发。我们相信,无论何种分娩方式,母亲对孩子的爱是伟大且永恒的。

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